[별지 제1호서식]
신고서
접수일자			접수번호					처리기간	30일
신고자	이름			주민등록번호
	주소
	연락처			직업
피신고자	이름			주민등록번호
	주소
	연락처			직업
공익신고 취지 및 이유
공익신고 내용
증거자료 등 첨부서류
위와 같이 피신고자의 공익침해행위를 신고합니다. 20 년 월 일 신고자 (인 또는 서명) 한국사회적기업진흥원장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

[별지 제4호서식]
신분공개 동의여부 확인서
신고자	성명			주민등록번호
	주소
	연락처
공익신고	제목
	접수일자				접수번호
신분공개 동의여부	1. 국민권익위원회의 확인과정 앞으로 귀하의 공익신고사건에 대하여 국민권익위원회에서 확인하는 절차를 거칠 수 있습니다. 이 과정에서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? ⇒ [ ] 동의 [ ] 부동의 2. 조사기관의 조사과정 앞으로 귀하의 공익신고사건에 대하여 조사기관에서 조사 ․ 확인하는 절차를 거칠 수 있습니다. 이 과정에서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? ⇒ [ ] 동의 [ ] 부동의 3. 수사기관의 수사과정 귀하의 신고사건이 수사기관에 고발되거나 검찰에 송치되어 수사기관에서 수사하는 절차를 거칠 수 있습니다. 이 과정에서 귀하의 신분을 밝히거나 암시하는 것에 동의하시겠습니까? ⇒ [ ] 동의 [ ] 부동의 ※ 인적사항을 제외하여 송치하기를 원하는 경우 조사 ․ 형사 절차에서부터 「특정범죄신고자 등 보호법」을 준용할 것을 요청해야 합니다.
위 신고자 본인은 인적사항 등 신분공개 동의여부에 대하여 위와 같이 확인합니다. 20 년 월 일 신고자 (인 또는 서명) 한국사회적기업진흥원장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]